Encefalitis límbica. Síndrome neuroléptico maligno o encefalitis autoinmune anti-receptor NMDA

A los 69 años - inestabilidad de los autónomos. sistema nervioso 66 tenían hipoventilación. La terapia antitumoral se asoció con un mayor número de remisiones y menos exacerbaciones posteriores. 75 pacientes se recuperaron sin consecuencias o con anomalías residuales menores, en 26 el resultado fue un deterioro grave o la muerte.

A menudo, las mujeres jóvenes con esta enfermedad son ingresadas en hospitales psiquiátricos con un diagnóstico preliminar de esquizofrenia, catatonia, drogadicción o simulación, y sólo cuando los síntomas neurológicos comienzan a sospechar un trastorno orgánico. En casos más raros, la enfermedad comienza con un deterioro grave de la memoria a corto plazo, que recuerda a la encefalopatía límbica. La enfermedad se diagnostica cada vez más en niños y adolescentes: un estudio de 2009 encontró que de 81 personas, 32 (40%) eran menores de 18 años, y los pacientes más jóvenes y masculinos tenían más probabilidades de no tener tumores. Un pequeño estudio publicado en 2009 observó que de 19 mujeres con epilepsia de aparición repentina de etiología desconocida, 5 pacientes tenían anticuerpos contra el receptor NMDA, lo que, según los autores, sugiere que la encefalitis anti-receptor NMDA puede constituir una proporción significativa de casos inexplicables de epilepsia. con síntomas psiquiátricos.

Ejemplo de una enfermedad

Breve descripción de un caso clínico extraído del resumen de un artículo de la revista Nature Clinical Practice Neurology, 2007:

Una mujer de 34 años consultó a los médicos por dolor de cabeza, fiebre y ansiedad. Estos síntomas pronto fueron seguidos por ideas de daño, agitación agresiva, convulsiones, hipoventilación, hipertermia e inestabilidad autonómica grave que requirió intubación y sedación. Se desarrollaron episodios de hipotensión y bradicardia con períodos de asistólica de hasta 15 segundos. Cuando se retiran los sedantes, los ojos se abren sin reaccionar a estímulos externos. Se observaron rigor muscular, muecas faciales frecuentes, contracciones rítmicas de los músculos abdominales, movimientos de patadas de las piernas y posturas distónicas intermitentes de la mano derecha.

Historia

Nombres alternativos

Nombres utilizados en la literatura para describir el complejo de síntomas antes del descubrimiento de la conexión con el receptor NMDA:

• meningoencefalitis linfocítica difusa aguda - inglés. meningoencefalitis linfocítica difusa aguda
• encefalitis límbica aguda transitoria - inglés. encefalitis límbica aguda reversible
• Encefalitis femenina aguda temprana no herpética - Inglés. encefalitis aguda juvenil femenina no herpética
• Encefalitis aguda no herpética de jóvenes - Inglés. encefalitis aguda juvenil no herpética

ver también

Escribe una reseña del artículo "Encefalitis anti-receptor NMDA"

Notas

1. Iizuka T, Sakai F, Ide T, Monzen T, Yoshii S, Iigaya M, Suzuki K, Lynch DR, Suzuki N, Hata T, Dalmau J (febrero de 2008). "". Neurología 70 (7): 504–11. DOI:. PMID 17898324.
2. Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, Masjuan J, Rossi JE, Voloschin A, Baehring JM, Shimazaki H, Koide R, King D, Mason W, Sansing LH, Dichter MA, Rosenfeld MR, Lynch DR (enero de 2007). "". Ana. Neurol. 61 (1): 25–36. DOI:. PMID 17262855.
3. Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, Rossi JE, Peng X, Lai M, Dessain SK, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R, Lynch DR (diciembre de 2008). "". Lanceta Neurol 7 (12): 1091–8. DOI:. PMID 18851928.
4. Shimazaki H, Ando Y, Nakano I, Dalmau J (marzo de 2007). "". J. Neurol. Neurocirugía. Psiquiatra. 78 (3): 324–5. DOI:. PMID 17308294.
5. Florance NR, Davis RL, Lam C, Szperka C, Zhou L, Ahmad S, Campen CJ, Moss H, Peter N, Gleichman AJ, Glaser CA, Lynch DR, Rosenfeld MR, Dalmau J (julio de 2009). "". Ana. Neurol. 66 (1): 11–8. DOI:. PMID 19670433.
6. Niehusmann P, Dalmau J, Rudlowski C, Vincent A, Elger CE, Rossi JE, Bien CG (abril de 2009). "". Arco. Neurol. 66 (4): 458–64. DOI:. PMID 19364930.
7. “Hipótesis del glutamato (NMDAr) en la esquizofrenia”:
   • - Bita Moghaddam, portal “Foro de investigación sobre esquizofrenia”;
   • - traducción en el blog neuroscience.ru
8. Nasky KM, Knittel DR, Manos GH (agosto de 2008). "". Espectro del SNC 13 (8): 699–703.
9. Sansing LH, Tüzün E, Ko MW, Baccon J, Lynch DR, Dalmau J (mayo de 2007). "". Nat Clin Pract Neurol 3 (5): 291–6. DOI:. PMID 17479076.
10. Neurología hoy 15 de mayo de 2008; Volumen 8 (10); páginas 18-19

Enlaces

• - O. A. Levada, Academia de Medicina de Zaporozhye educación de posgrado
• - “la terapia rápida revierte la encefalitis anti-receptor NMDA”; Portal Medscape, 20 de octubre de 2008, autor. Allison Gandey
• - pharmed.uz, noticias médicas
• - artículo educativo “Un caso de psicosis repentina”, que demuestra el curso típico del trastorno en una mujer joven. Psiquiatría actual, 2009; auto Anthony Cavalieri, MD, Cathy Southammakosane, MD y Christopher White, MD, JD, FCLM
• - "Mi misterioso mes perdido de la locura", artículo periodístico de Suzanne Calahan Correo de Nueva York, 4 de octubre de 2009.

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Extracto que caracteriza la encefalitis anti-receptor NMDA.

- ¡Seguramente! Esto es lo más sencillo que puedes hacer. Simplemente no crees en ti mismo, por eso no lo intentas...
– ¡¿No lo estoy intentando?!.. – Ya estaba asfixiado por tan terrible injusticia… – ¡Todo lo que hago es intentarlo! Pero tal vez no...
De repente recordé como Stella repetía muchas, muchas veces que podía hacer mucho más... Pero puedo - ¡¿qué?!... No tenía idea de qué estaban hablando todos, pero ahora sentí que empezaba a calmarme. un poco y pensar, lo que siempre me ayudó en cualquier circunstancia difícil. De repente la vida no me pareció tan injusta y poco a poco comencé a volver a la vida...
Inspirado por las noticias positivas, todos los días siguientes, por supuesto, lo “intenté”... Sin escatimarme en absoluto y torturando en pedazos mi cuerpo físico ya exhausto, fui a los “pisos” decenas de veces, todavía no. mostrándome a Stella, porque quería darle una grata sorpresa, pero al mismo tiempo no perder la cara por cometer algún error estúpido.
Pero finalmente decidí dejar de esconderme y decidí visitar a mi amiguito.
“Oh, ¿eres tú?!” una voz familiar inmediatamente comenzó a sonar como campanas felices. – ¡¿De verdad eres tú?! ¿Cómo llegaste aquí?... ¿Viniste por tu cuenta?
Las preguntas, como siempre, brotaban de ella como un granizo, su rostro alegre brillaba y para mí fue un sincero placer ver su alegría brillante y como una fuente.
- Bueno, ¿vamos a caminar? – pregunté sonriendo.
¡Y Stella todavía no podía calmarse de la felicidad de que logré venir solo y de que ahora podemos encontrarnos cuando queramos e incluso sin ayuda externa!
“¡Verás, te dije que puedes hacer más!…” gorjeó alegremente la niña. - Bueno, ahora todo está bien, ¡ahora no necesitamos a nadie! Oh, es realmente bueno que hayas venido, quería mostrarte algo y tenía muchas ganas de verte. Pero para ello tendremos que caminar hasta un lugar que no es muy agradable...
– ¿Quieres decir “abajo”? – Habiendo entendido de qué estaba hablando, pregunté de inmediato.
Estela asintió.
– ¿Qué perdiste allí?
“¡Oh, no lo perdí, lo encontré!”, exclamó victoriosa la pequeña. – ¿Recuerdas que te dije que allí había seres buenos, pero entonces no me creíste?
Francamente, ni siquiera ahora lo creía, pero, como no quería ofender a mi feliz amigo, asentí con la cabeza.
"¡Bueno, ahora lo creerás!", Dijo Stella contenta. - ¿Fue?
Esta vez, aparentemente ya habiendo adquirido algo de experiencia, fácilmente “nos deslizamos” por los “pisos”, y nuevamente vi una imagen deprimente, muy similar a las que había visto antes...
Una especie de lodo negro y apestoso sorbía bajo los pies, y de él brotaban chorros de agua turbia y rojiza... El cielo escarlata se oscureció, ardiendo con reflejos sangrientos del resplandor, y, todavía colgando muy bajo, condujo a alguna parte una masa carmesí de nubes pesadas... Y éstas, sin ceder, colgaban pesadas, hinchadas, preñadas, amenazando con dar a luz una terrible y arrolladora cascada... De vez en cuando, brotaba de ellas un muro de agua opaca de color marrón rojizo. con un rugido resonante, golpeando el suelo con tanta fuerza que parecía - el cielo se está derrumbando...
Los árboles estaban desnudos y sin rasgos distintivos, moviendo perezosamente sus ramas colgantes y espinosas. Más atrás se extendía la estepa sombría y quemada, perdiéndose en la distancia detrás de un muro de niebla sucia y gris... Muchos seres humanos sombríos y caídos vagaban inquietos de un lado a otro, buscando sin sentido algo, sin prestar atención a el mundo que los rodeaba, el cual, sin embargo, no evocaba el más mínimo placer como para que uno quisiera mirarlo... Todo el paisaje evocaba horror y melancolía, aderezado con desesperanza...
"Oh, qué miedo da aquí..." susurró Stella, estremeciéndose. – No importa cuántas veces venga aquí, simplemente no puedo acostumbrarme... ¡¿Cómo viven estos pobres aquí?!
– Bueno, probablemente estos “pobrecitos” alguna vez fueron demasiado culpables si terminaron aquí. Nadie los envió aquí; simplemente obtuvieron lo que se merecían, ¿verdad? – todavía sin rendirme, dije.
"Pero ahora mirarás..." susurró Stella misteriosamente.
De repente apareció frente a nosotros una cueva cubierta de vegetación grisácea. Y de allí, entrecerrando los ojos, salió un hombre alto y majestuoso que de ninguna manera encajaba en este paisaje miserable y escalofriante...
- ¡Hola, triste! – saludó Stella afectuosamente al desconocido. - ¡Traje a mi amigo! Ella no cree que aquí se pueda encontrar gente buena. Y quería mostrártelo a ella... No te importa, ¿verdad?
“Hola querida…” respondió el hombre con tristeza, “Pero no soy tan bueno para presumir ante nadie”. Te equivocas...
Por extraño que parezca, por alguna razón inmediatamente me gustó este hombre triste. Exudaba fuerza y ​​calidez, y era muy agradable estar a su lado. En cualquier caso, no se parecía en nada a esas personas débiles de voluntad y afligidas que se rindieron a merced del destino, de las que este "piso" estaba repleto.
“Cuéntanos tu historia, hombre triste…” preguntó Stella con una sonrisa brillante.
"No hay nada que contar, y no hay nada particularmente de qué enorgullecerse..." el extraño sacudió la cabeza. - ¿Y para qué necesitas esto?
Por alguna razón sentí mucha pena por él… Sin saber nada de él, ya estaba casi seguro de que este hombre no pudo haber hecho nada verdaderamente malo. ¡Pues simplemente no pude!... Stela, sonriendo, siguió mis pensamientos, que al parecer le gustaron mucho...
"Bueno, está bien, estoy de acuerdo, ¡tienes razón!..." Al ver su cara feliz, finalmente admití honestamente.
"Pero todavía no sabes nada sobre él, pero con él no todo es tan simple", dijo Stella, sonriendo con picardía y satisfacción. - Bueno, por favor díselo, Sad...
El hombre nos sonrió con tristeza y dijo en voz baja:
– Estoy aquí porque maté… maté a muchos. Pero no fue por deseo, sino por necesidad...
Inmediatamente me enojé terriblemente: ¡mató!... ¡Y yo, estúpido, lo creí!... Pero por alguna razón, obstinadamente, no tuve el más mínimo sentimiento de rechazo u hostilidad. Claramente me gustaba la persona, y no importa cuánto lo intenté, no pude hacer nada al respecto...
- ¿Es realmente la misma culpa: matar por voluntad o por necesidad? - Yo pregunté. – A veces la gente no tiene otra opción, ¿verdad? Por ejemplo: cuando tienen que defenderse o proteger a otros. Siempre he admirado a los héroes: guerreros, caballeros. En general, siempre adoré a estos últimos... ¿Es posible comparar a simples asesinos con ellos?
Me miró largo rato y con tristeza, y luego también en voz baja respondió:
- No lo sé, querida... El hecho de que esté aquí dice que la culpa es la misma... Pero la forma en que siento esta culpa en mi corazón, entonces no... Nunca quise matar, yo Solo defendí mi tierra, allí fui un héroe... Pero aquí resultó que solo estaba matando... ¿Es esto cierto? Creo que no...
- ¿Entonces eras un guerrero? – pregunté esperanzado. - Pero claro, ésta es una gran diferencia: ¡tú defendiste tu hogar, tu familia, tus hijos! ¡Y no pareces un asesino!...
- Bueno, no todos somos como nos ven los demás... Porque ellos ven sólo lo que quieren ver... o sólo lo que queremos mostrarles... Y sobre la guerra - Yo también primero como tú Pensé que incluso estabas orgulloso... Pero aquí resultó que no había nada de qué enorgullecerse. El asesinato es un asesinato y no importa cómo se cometió.
“¡Pero esto no está bien!” Me indigné. - ¿Qué pasa entonces? ¡¿Un asesino maníaco resulta ser lo mismo que un héroe?!... ¡Esto simplemente no puede ser, esto no debería suceder!
¡Todo dentro de mí estaba furioso de indignación! Y el hombre me miró tristemente con sus ojos grises y tristes, en los que se leía comprensión...
"Un héroe y un asesino se quitan la vida de la misma manera". Probablemente sólo existan “circunstancias atenuantes”, ya que una persona que protege a alguien, incluso si quita la vida, lo hace por una razón brillante y justa. Pero, de una forma u otra, ambos tienen que pagar por ello... Y es muy amargo pagar, créanme...

La encefalitis asociada con la autoagresión del sistema inmunológico no se ha estudiado completamente. Esta es una enfermedad bastante grave: la inflamación del propio cerebro. Se ha comprobado con precisión que su desarrollo está asociado con la producción de anticuerpos en el cuerpo contra los receptores de sus propias células nerviosas (neuronas), ubicadas en diferentes partes del cerebro.

Causas de la enfermedad

Los primeros casos de este tipo de encefalitis se identificaron en mujeres con tumores de ovario. Por eso se consideraba que la encefalitis era paraneoplásica, es decir, que se desarrollaba con un tumor maligno.

De hecho, en muchos casos, la encefalitis precede a un tumor canceroso (a veces durante varios meses o incluso años) y, a menudo, se desarrolla en el contexto de una enfermedad maligna.

Los científicos ya han logrado identificar casi 30 antígenos asociados con el desarrollo de procesos malignos en el cuerpo y con daños a las células nerviosas. Se detecta un tumor maligno en el 60% de los pacientes con manifestaciones clínicas de encefalitis.

Pero en algunos casos, el proceso neoplásico no se detecta y la encefalitis se desarrolla por alguna razón desconocida como resultado de un mal funcionamiento del sistema inmunológico. Y aún no está claro qué impulsa al sistema inmunológico a producir anticuerpos contra sus propias células nerviosas en el sistema nervioso central.

Las manifestaciones típicas de encefalitis en pacientes pediátricos en muchos casos no están asociadas con ningún tumor. Los anticuerpos se producen de forma espontánea en niños absolutamente sanos de diferentes edades y también se unen a los receptores NMDA de las células nerviosas del cerebro.

Al bloquear estos receptores, los anticuerpos provocan un lento desarrollo de trastornos mentales, trastornos del movimiento y convulsiones.

Estos datos confirman que muchos mecanismos que conducen a la autoagresión y a la síntesis de anticuerpos contra los receptores NMDA de las células cerebrales y al conflicto neuroinmune no han sido estudiados ni establecidos.

Epidemiología

Afecta principalmente a las mujeres; en los hombres, este tipo de encefalitis se desarrolla en casos aislados. La enfermedad se desarrolla en la juventud, la edad promedio de los pacientes es de unos 25 años. Alrededor del 40% de los casos son adolescentes menores de 18 años. Se ha observado que en pacientes varones y a una edad más joven, la encefalitis se desarrolla con mayor frecuencia sin malignidad.

El papel de los anticuerpos autoinmunes.

La importancia de los anticuerpos antirreceptores en el desarrollo de la encefalitis queda fehacientemente demostrada por los siguientes datos:

1. En todos los casos de encefalitis anticuerpos a los receptores NMDA de las células cerebrales se detectaron en el período agudo de la enfermedad en el líquido cefalorraquídeo y en el suero sanguíneo. Además, se observó una disminución en el título de estos anticuerpos en la etapa de recuperación y recuperación. Además, hubo una relación clara entre la cantidad de anticuerpos y el resultado de la enfermedad.
2. Drogas Keiamín, La fenciclidina y otros del grupo de los antagonistas del receptor NMDA pueden provocar síntomas similares a los de esta encefalitis.
3. En la mayoría de los casos, los pacientes con anti Encefalitis por receptor NMDA el central se esta desarrollando hipoventilación. Esto puede estar relacionado con el hecho de que los objetivos de los anticuerpos autoinmunes son neuronas ubicadas principalmente en el prosencéfalo, que se ve afectado en la encefalitis anti-receptor NMDA. Esto conduce a problemas respiratorios.
4. hipercinesia, manifestados en esta encefalitis no están asociados con la epilepsia. Prueba de ello es que los sedantes y antiepilépticos no son eficaces. Esto lo confirman los resultados de las observaciones electroencefalográficas de estos pacientes.
5. En cada caso de encefalitis, se excluyó la infección viral. infección, como causa de daño a la sustancia cerebral: los resultados de un estudio de líquido cefalorraquídeo, sangre, biopsia intravital de la sustancia cerebral y análisis patológicos no revelaron marcadores virales.

Resumiendo estos hechos y los resultados de numerosos estudios en pacientes, podemos, sin lugar a dudas, confirmar el papel principal de la agresión autoinmune en el mecanismo de desarrollo de la encefalitis anti-receptor NMDA.

Síntomas clínicos

La enfermedad se desarrolla lentamente a cualquier edad del paciente.

Hay varias etapas en su desarrollo.

Síntomas prodrómicos

No aparecen en todos los pacientes (en el 86% de los pacientes este período dura unos 5 días);

La etapa prodrómica se caracteriza por manifestaciones inespecíficas que recuerdan a los síntomas de ARVI:

• dolor de cabeza;
• aumento de temperatura;
• debilidad.

Etapa psicótica de la enfermedad.

Se manifiesta como trastornos psicopatológicos del comportamiento, lo que lleva a los familiares de los pacientes a buscar ayuda de un psiquiatra. Pero incluso a un médico le resulta difícil sospechar un daño cerebral orgánico en este período de la enfermedad. Los síntomas característicos son:

• minimización emocional manifestaciones (los pacientes son apáticos, se retraen sobre sí mismos y a menudo se nota depresión);
• rechazar cognitivo habilidades – la capacidad de procesar información procedente del exterior: la memoria a corto plazo está alterada, la capacidad de utilizar el teléfono y otros dispositivos, etc.;
• esquizofrénico síntomas: delirios, alucinaciones (auditivas y visuales), comportamiento compulsivo (acciones obsesivas repetidas como resultado de un deseo irresistible), disminución de la evaluación crítica de la propia condición;
• trastornos memoria(amnesia) y el habla se observan con menos frecuencia;
• violación dormir.

La duración de esta etapa es de unas 2 semanas. El progreso de la enfermedad está indicado por convulsiones.

Etapa reactiva de la encefalitis.

Se manifiesta como una alteración de la conciencia que se asemeja a la catatonia (alteraciones motoras en forma de estupor o agitación). Al mismo tiempo, los pacientes en la etapa de excitación repiten automáticamente las palabras y frases de otras personas, hacen movimientos amplios, hacen tonterías y se ríen sin motivo.

A menudo se observa:

• mutismo(el paciente no establece contacto, no responde preguntas y no cumple con solicitudes y órdenes);
• acinesia(imposibilidad de movimientos activos y voluntarios);
• atetoide movimientos (movimientos extraordinarios de extremidades o dedos, flexión y extensión repetidas con frecuencia, posturas antinaturales, etc.);
• cataléptico síntomas (disminución de la sensibilidad a estímulos externos);
• paradójico fenómenos (por ejemplo, no hay reacción a un estímulo doloroso).

etapa hipercinética

Se manifiesta por el desarrollo gradual de la hipercinesia. La hipercinesia puede tener diferente localización y velocidad, similar a las reacciones psicógenas.

Puede ser:

• discinesia orolingual (movimientos prolongados de masticación, lamido de labios, dificultad para abrir la boca, apretar excesivamente los dientes);
• movimientos de extremidades y dedos;
• abducción o reducción de globos oculares, etc.

En esta etapa, hay signos de trastornos autonómicos en forma de aumento o disminución de la frecuencia cardíaca, fluctuaciones en la presión arterial, aumento de la temperatura y aumento de la sudoración. Los trastornos respiratorios son especialmente peligrosos y a veces requieren reanimación. En todos los pacientes se desarrolla hipoventilación y alteraciones hemodinámicas.

Etapa de regresión de síntomas – etapa de largo plazo

La reversión de las manifestaciones ocurre en 2 meses, pero la hipercinesia puede retroceder después de más de 6 meses y ser resistente al tratamiento. Junto con la eliminación de la hipercinesia, mejora el estado psicosomático del paciente. Todos los pacientes se caracterizan por una amnesia persistente sobre la afección.

Diagnóstico de encefalitis anti-receptor NMDA

En presencia de manifestaciones clínicas características de la encefalitis, se pueden utilizar métodos de diagnóstico instrumentales y de laboratorio para confirmar la naturaleza autoinmune de la enfermedad.

Los métodos de laboratorio incluyen:

1. Estudiar líquido cefalorraquídeo (LCR). El análisis clínico dará un aumento moderado en el número de células debidas a los linfocitos (hasta 480 células/ml), un aumento en los niveles de proteínas (entre 49 y 213 mg/ml). Estos cambios no son específicos, pero se observan en todos los pacientes con encefalitis anti-receptor NMDA.
2. Serológico examen de sangre y líquido cefalorraquídeo. Le permite obtener una prueba específica que confirma el diagnóstico: detecta anticuerpos contra los receptores NMDA. Además, cuanto mayor sea el título de anticuerpos, más graves serán los trastornos neurológicos. Los títulos de anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo son más altos que en la sangre. En un estudio dinámico, los títulos de los pacientes disminuyen durante la recuperación y, si el tratamiento no tiene ningún efecto, el nivel de anticuerpos específicos permanece alto tanto en la sangre como en el líquido cefalorraquídeo.
3. Inmunológico análisis de líquido cefalorraquídeo. Muestra un aumento de inmunoglobulinas G.
4. Virológico Los estudios de cualquier biosustrato dan un resultado negativo.

Métodos de diagnóstico de hardware:

1. resonancia magnética, realizado en modo estándar o con contraste (administración de gadolinio), según los expertos, la mayoría de las veces no detecta cambios. Al realizar un estudio en modo FLAIR, algunos pacientes pueden experimentar una mejora focal de la señal en los lóbulos temporales y, con menos frecuencia, en el tronco del encéfalo. Con la recuperación, estos cambios desaparecen.
2. positrónico tomografía de emisión con fluorodesoxiglucosa (SPECT y FDG-PET) según los expertos, en algunos casos puede revelar la acumulación de contraste en las áreas motoras cuando se produce discinesia (no se observa acumulación durante la recuperación), hipoperfusión (suministro sanguíneo insuficiente) en las áreas frontotemporales de la corteza cerebral.
3. EEG(electroencefalografía) en las etapas areactiva e hipercinética de la encefalitis revela actividad d y q difusa (pero con predominio de frontotemporal).

En caso de manifestaciones clínicas de encefalitis anti-receptor NMDA, se debe realizar el máximo examen posible para identificar la oncopatología de cualquier órgano y sistema, incluidos los niños. La detección del cáncer es un componente importante del algoritmo de diagnóstico de dicha encefalitis.

Tratamiento

El tratamiento de los pacientes debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos, teniendo en cuenta la probabilidad de desarrollar trastornos hemodinámicos y respiratorios. El tratamiento complejo debe incluir terapia patogénica y sintomática.

Como terapia patogénica, el tratamiento con medicamentos antivirales (aciclovir) se lleva a cabo hasta que se obtengan resultados de estudios que excluyan la naturaleza viral de la encefalitis.

Es muy importante realizar un examen en términos de seguimiento oncológico lo antes posible: cuanto antes se lleve a cabo un tratamiento radical de una enfermedad oncológica, más fácil y rápido será posible afrontar el tratamiento de la encefalitis.

Para suprimir la síntesis de anticuerpos específicos, se utilizan los siguientes:

• medicamentos corticosteroides (metilprednisolona);
• inmunoglobulinas (para administración intravenosa);
• anticuerpos monoclonales (Rituximab);
• plasmaféresis (purificación de la sangre de sustancias nocivas haciéndola pasar a través de filtros especiales);
• citostáticos (azatioprina, ciclofosfamida) en casos raros.

Como tratamiento sintomático se utilizan los siguientes:

• anticonvulsivos (fenobarbital, clobazam, fenitoína, clonazepam, etc.) para el desarrollo de convulsiones;
• para las discinesias, se prescriben antipsicóticos y, además, midazolam y propofol.

Resultados de la enfermedad

La duración media del tratamiento hospitalario es de 2,5 meses. De las manifestaciones psiconeurológicas residuales después del alta, uno de cada cinco pacientes presenta alteraciones del sueño, el 85% puede tener síntomas de disfunción del lóbulo frontal:

• impulsividad;
• incontinencia;
• dificultades de planificación;
• debilitamiento de la atención, etc.

Según las estadísticas, la recuperación completa de los pacientes adultos se produce en el 47% de los casos. El tratamiento finaliza con cambios residuales leves pero permanentes en el 28% de los pacientes. El 18% de los pacientes permanecen con manifestaciones más graves. En el 7% de los casos hubo muerte.

La encefalitis paraneoplásica se asocia con la formación en el cuerpo de anticuerpos contra los receptores NMDA de las células nerviosas del cerebro. Los trastornos psicopatológicos a menudo conducen a la hospitalización de los pacientes en un hospital psiquiátrico.

Cuanto antes se sospeche de encefalitis paraneoplásica y se haga el diagnóstico correcto, se realice un examen para identificar la oncopatología y, si se detecta, un tratamiento radical, más eficaz será el tratamiento del paciente y mayores serán las posibilidades de recuperación.

Encefalitis límbica(LE) es un síndrome neurológico poco común en el que el proceso inflamatorio autoinmune se localiza en las estructuras límbicas: el hipocampo, la amígdala, la circunvolución del cíngulo, el hipotálamo y el núcleo anterior del tálamo (implicados en funciones corticales superiores: memoria, aprendizaje, emociones). Según el concepto generalmente aceptado, la LE se basa en una reacción autoinmune provocada por un cáncer, una enfermedad infecciosa o sistémica. A veces no se puede identificar la causa de la EP y, por lo tanto, la EP también se denomina idiopática.

lea también la publicación: Síndrome neurológico paraneoplásico(al sitio web)

Cuadro clinico LE. Tanto la encefalitis límbica no paraneoplásica como la paraneoplásica se caracterizan por manifestaciones clínicas similares. El cuadro clínico de la EP suele desarrollarse de forma subaguda, durante varias semanas, a veces días (aguda), y con menos frecuencia que varios meses. Los síntomas cardinales son alteraciones de la memoria y otras funciones cognitivas, trastornos afectivos y del comportamiento, que en la mayoría de los pacientes se asocian con crisis epilépticas complejas parciales (focales) y generalizadas. Los deterioros de la memoria suelen ser importantes, se relacionan principalmente con la memoria a corto plazo y son causados ​​principalmente por una disfunción del hipocampo. Son característicos los trastornos neuropsiquiátricos en forma de ansiedad y trastornos depresivos, apatía, agitación, comportamiento obsesivo-compulsivo; también son posibles alucinaciones, confusión y estupefacción. Las crisis epilépticas suelen ser de naturaleza mesotemporal. Otros síntomas pueden incluir discinesia, afasia, apraxia, hipersomnio o insomnio, hipertermia, así como otros trastornos autonómicos y endocrinos. A menudo, el cuadro clínico corresponde al síndrome de demencia que progresa rápidamente y puede parecerse a la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

Diagnóstico diferencial La LE se realiza con LE paraneoplásica, con encefalitis viral herpética, neurosífilis, vasculitis cerebral primaria, encefalitis asociada al virus del herpes humano tipo 6, tumores cerebrales (gliomatosis, linfoma, metástasis tumorales, etc.), encefalitis límbica no paraneoplásica (autoinmune), encefalopatía tóxico-metabólica, daño cerebral debido a enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, tiroiditis de Hashimoto, síndrome de Sjögren, síndrome antifosfolípido), trastornos del metabolismo de las vitaminas (encefalopatía de Wernke-Korsakoff, deficiencia de vitamina B12 - cianocobalamina), esclerosis múltiple, enfermedades neurodegenerativas (enfermedad de Alzheimer) , demencia frontotemporal), etc.

Actualmente se ha revisado la opinión común de que la EP tiene un mal pronóstico. Un porcentaje significativo de pacientes, especialmente aquellos con EP idiopática autoinmune, pueden responder al tratamiento. El pronóstico depende en gran medida del tratamiento oportuno, lo que hace importante el diagnóstico precoz de la enfermedad.

Etiología y patogénesis.. El LE se describió originalmente como un síndrome paraneoplásico. Hoy en día se conocen unos 30 antígenos, cuyos anticuerpos se dividen en 2 grupos principales: [ 1 ] anticuerpos contra antígenos intracelulares que son onconeurales o paraneoplásicos clásicos (estos, en particular, incluyen anticuerpos asociados a LE tales como anti-Hu, anti-Ma2 y anti-CV2/CRMP5); [ 2 ] anticuerpos contra antígenos de membrana neuronal, o anticuerpos de superficie neuronal, que incluyen anticuerpos contra canales de potasio dependientes de voltaje (VGPC) y proteínas receptoras de NMDA (N-metil-D-aspartato), así como otros aislados en el hipocampo y el cerebelo del neuropilo, incluidos aquellos que aún no han recibido nombres.

Se cree que el LE puede estar asociado con cáncer de cualquier localización, pero con mayor frecuencia con cáncer de pulmón (40 - 50%), seminoma (20 - 25%) y cáncer de mama (8%). También se han descrito casos aislados de LE en linfoma de Hodgkin, timoma maligno, adenocarcinoma de colon, cáncer de ovario y leucemia mieloide crónica. Los síntomas neurológicos preceden al diagnóstico de carcinoma en el 60 - 75% de los pacientes en una media de 3,5 meses, a veces entre 2 y 3 años. Una vez que se detecta el cáncer, el LE puede desarrollarse en un plazo de 1 a 48 meses. Entre los síndromes paraneoplásicos, la EP es menos común que el daño al sistema nervioso periférico; su frecuencia es comparable a trastornos como la degeneración cerebelosa y la encefalopatía del tronco encefálico de la misma naturaleza.

Si un neurólogo (neurólogo-epileptólogo) o psiquiatra tiene datos clínicos y/o de laboratorio que indiquen una probable EP paraneoplásica (PLE), es necesario derivar rápidamente al paciente a una consulta con un oncólogo para realizar una búsqueda oncológica en profundidad. para enfermedades asociadas con mayor frecuencia con PLE, incluido el cáncer de pulmón de células pequeñas, tumores de células germinales testiculares, cáncer de mama, linfoma de Hodgkin, teratoma indiferenciado y timoma.

Aunque en la gran mayoría de los casos la EP se considera una enfermedad rara e incurable y casi siempre asociada al cáncer, se han descrito casos clínicos de EP (PLE) en pacientes a los que se les detectaron anticuerpos contra VGPC, a los que posteriormente no se les diagnosticó cáncer, pero (LE) respondió bien al tratamiento inmunomodulador y los títulos de anticuerpos reflejaron la gravedad de las manifestaciones clínicas. Esto indica que la PLE suele actuar como una enfermedad independiente con más frecuencia de lo que se pensaba.

LE y anti- VGPC-anticuerpos. Recientemente se ha descrito EP asociada a anticuerpos contra VGPC y en el 80% de los casos no es paraneoplásica. Sin embargo, estos anticuerpos no se consideran patognomónicos de la EP idiopática, ya que también pueden encontrarse en pacientes con procesos neoplásicos, como el timoma maligno o el cáncer de pulmón de células pequeñas. Se sabe que los anticuerpos anti-VGPC desempeñan un papel destacado en la patogénesis del síndrome de Isaacs (neuromiotonía) y del síndrome de Morvan. En el primero se observa una mayor excitabilidad de los nervios periféricos, en el segundo, una combinación de hiperexcitabilidad periférica y central. Si no hay afectación del sistema nervioso periférico, la enfermedad se desarrolla como LE y epilepsia. Estos pacientes suelen presentar hiponatremia, que puede ser transitoria. El cuadro clínico se caracteriza por un deterioro de la memoria de aparición temprana sin una disminución pronunciada de la inteligencia, así como crisis epilépticas generalizadas y parciales. La lista de trastornos menos comunes asociados con anticuerpos contra VGPC también incluye trastornos autonómicos, mioclonías, disomnia, síntomas extrapiramidales y del tronco encefálico (enumerados en orden descendente de frecuencia de observaciones). Los dolores de cabeza, los mareos y las alteraciones de la conciencia fuera de las crisis epilépticas no son típicos.

LE y anti- NMDA-anticuerpos . Entre otros anticuerpos neuronales aislados recientemente en LE, son de gran interés los anticuerpos contra las subunidades NR1/NR2 de los receptores NMDA, que están ampliamente representados en el hipocampo y desempeñan un papel fundamental en los procesos de plasticidad sináptica y memoria. Estos anticuerpos se encontraron en mujeres jóvenes con teratoma de ovario en la mayoría de los casos de naturaleza benigna. En estos casos, el cuadro clínico al inicio de la EP se distinguía por síntomas psiquiátricos graves y se parecía a una psicosis aguda, luego trastornos de la memoria y del habla, ataques epilépticos, alteraciones de la conciencia, confusión, discinesias (generalmente orolinguales y de las extremidades), disfunción autonómica con taquicardia. - o bradicardia rápidamente se unió y progresó, hipertensión arterial, hipertermia e hipoventilación que requirieron ventilación artificial. A pesar de la gravedad de la enfermedad, los pacientes respondieron bien al tratamiento y, a menudo, se recuperaron. Posteriormente se demostró que la encefalitis con anticuerpos anti-NMDA puede desarrollarse en hombres, así como en adolescentes menores de 18 años y niños en la primera década de la vida, mientras que en un gran porcentaje de los casos el tumor no se detecta. Actualmente, la encefalitis NMDA es líder entre las encefalitis autoinmunes en niños y adolescentes. En los adultos, la enfermedad suele ir precedida de un episodio infeccioso con fiebre leve, dolor de cabeza o diarrea. Se han descrito casos con síntomas moderados y curso leve. El cuadro clínico de LE en niños casi no difiere del de los adultos, excepto que los trastornos mentales y los trastornos del comportamiento al inicio de la enfermedad no son tan pronunciados y es posible que los padres no los noten, movimientos estereotipados complejos en la cara, las extremidades, el tronco y El abdomen es muy característico, los trastornos autonómicos son raros y alcanzan niveles graves, y los trastornos del habla son comunes e incluyen mutismo, ecolalia y perseveración. Según investigadores japoneses, el cuadro clínico de la encefalitis con anticuerpos contra los receptores NMDA no difiere fenotípicamente del de la encefalitis descrita anteriormente en una serie de enfermedades de etiología desconocida bajo los nombres de "EP aguda reversible", "encefalitis juvenil aguda no herpética que afecta a las mujeres". , “encefalitis juvenil aguda”. Se cree que se debe sospechar encefalitis NMDA en todos los casos en los que, en unas pocas semanas, el paciente desarrolla 1 o 2 signos de los siguientes síntomas: trastornos mentales, deterioro de la memoria, deterioro del habla, ataques epilépticos, discinesia, alteraciones de la conciencia e inestabilidad. de funciones autonómicas.

Lea más sobre "LE y anticuerpos anti-NMDA" en el artículo "Encefalitis con anticuerpos contra los receptores NMDA: una revisión de la investigación moderna" en neuronews.com.ua [leer] o leer

LE y anti- GAD-anticuerpos. LE también se incluye en el espectro de síndromes asociados con títulos elevados de anticuerpos contra la glutamato descarboxilasa (GAD), que cataliza la conversión de glutamato en ácido gamma-aminobutírico (GABA), aunque la conexión de estos anticuerpos con el síndrome de la “persona rígida” es más conocido. Se observa que la EP con anticuerpos contra GAD no es paraneoplásica y se observa principalmente en jóvenes. El cuadro clínico aparece y puede limitarse únicamente a convulsiones del lóbulo temporal, que a menudo son farmacorresistentes. Los pacientes jóvenes con síntomas de EP también pueden tener anticuerpos contra el receptor metabotrópico de glutamato 5, que participa en el aprendizaje y la memoria y es más abundante en el hipocampo. Recientemente se han identificado anticuerpos contra los receptores metabotrópicos GABA B en pacientes con EP paraneoplásica asociada con cáncer de pulmón de células pequeñas y EP idiopática.

Lea más sobre “LE y anticuerpos anti-GAD” en el artículo “Espectro de síndromes neurológicos asociados con anticuerpos contra la glutamato descarboxilasa” de M.Yu. Krasnov, E.V. Pavlov, M.V. Ershova, S.L. Timerbaeva, S.N. Ilarioshkin; Institución Presupuestaria del Estado Federal "Centro Científico de Neurología"; Moscú (revista “Anales de neurología clínica y experimental” No. 4, 2015) [leer]

Verificación del diagnóstico La PE puede causar grandes dificultades, ya que los métodos de investigación adicionales e incluso la autopsia a menudo no dan el resultado esperado y no son muy específicos. La resonancia magnética (MRI), según la etiología de la EP, detecta patología, según varios autores, en el 30-90% de los casos de EP. Es característico un aumento unilateral o bilateral de la señal en las regiones mesotemporales en T2 y FLAIR, a veces solo en FLAIR, que varía de significativo a débil, puede ser transitorio y no siempre se correlaciona con el cuadro clínico. Los cambios pueden extenderse al tronco del encéfalo, el mesencéfalo, el lóbulo frontal y los ganglios basales. En algunos casos, se observa acumulación de contraste en el hipocampo y el hipotálamo. Estudios anecdóticos de espectroscopia de RM describen una disminución de N-acetil-aspartato y un aumento de colina y acetato en las áreas más involucradas. La tomografía por emisión de positrones (PET) con fluoro-2-desoxiglucosa puede ser normal o revelar hipermetabolismo en las regiones temporales, habiéndose descrito casos aislados de hipoperfusión. En la encefalitis NMDA, existe un gradiente frontotemporooccipital del metabolismo de la glucosa que se correlaciona con la actividad de la enfermedad. En la etapa de recuperación y en el período prolongado, son más típicos la hipoperfusión y el hipometabolismo en las regiones frontotemporales del cerebro. Un estudio de resonancia magnética dinámica puede revelar el resultado de los cambios iniciales en la atrofia del hipocampo y los lóbulos temporales.

lea también sobre neuroimagen (MRI) LE en el artículo “Encefalitis límbica” Horst Urbach, Christian G. Bien. Capítulo de MRI en Epilepsy ed. Horst Urbach (Springer, 2013) [leer]
Un examen estándar del líquido cefalorraquídeo (LCR) revela con mayor frecuencia pleocitosis moderada, predominantemente linfocítica, que, según varios autores, se observa en el 50 - 68% de los pacientes adultos y el 87% de los niños con EP. El número de células en el LCR puede estar en el límite de lo normal, oscilando entre 5 y 200 por 1 ml, los valores promedio son de 17 a 37 por 1 ml. Se informa que en la encefalitis NMDA este indicador casi siempre se normaliza después del día 35 de la enfermedad. Un aumento en la concentración de proteínas es menos común, especialmente sin pleocitosis concomitante, y se observa en el rango de 0,47 a 2,1 g/l. En 43 a 83% de los casos, por lo general en etapas posteriores de la enfermedad, la electroforesis del LCR revela bandas oligoclonales específicas. También se detecta un aumento de Ig G.

El electroencefalograma (EEG) puede ser normal, pero en todas las formas de LE se describen con mayor frecuencia enlentecimiento difuso y cambios epilépticos focales en las regiones temporales. La actividad epiléptica generalmente se detecta al inicio de LE, la desaceleración del EEG es más típica para las etapas posteriores de la enfermedad, el grado de desaceleración se correlaciona con la gravedad de la afección. También se describe un caso de descargas epileptifóricas periódicas, de predominio en la región frontotemporal derecha, en un paciente con TEP paraneoplásica. En la EP con anticuerpos anti-NMDA, recientemente se ha descrito un patrón EEG único, que se observa en el 30% de los pacientes durante la monitorización EEG. Consiste en largos episodios de ondas lentas, principalmente en el rango δ, superpuestas por oscilaciones β rápidas. La actividad recuerda a los complejos β-δ, o “cepillos” de los bebés prematuros, por lo que se denomina cepillos delta extremos.

En el diagnóstico de EP, el cuadro clínico de la enfermedad es de suma importancia. Una condición importante son resultados negativos de enfermedades infecciosas, incluidos los exámenes virológicos. Gran importancia tener datos de neuroimagen y/u otros métodos de investigación enumerados anteriormente que indiquen un proceso inflamatorio autoinmune de localización típica. En todos los casos de sospecha de EP, es necesario realizar una búsqueda de cáncer.

Algoritmo de examen y manejo de pacientes con sospecha de EP (esquema adaptado de T. Wingfield et al., 2011):

Tratamiento La EP depende en gran medida de su etiología. En la EP paraneoplásica, la extirpación radical del tumor canceroso primario es más eficaz. Si esto es posible, en más de 2/3 de los casos se puede observar una mejora de los síntomas neurológicos o una recuperación. Además, se utiliza la terapia inmunomoduladora, que es el principal método de tratamiento de la EP idiopática. Se utilizan corticosteroides (prednisolona a dosis de 60 - 100 mg/día o terapia en pulsos con metilprednisolona), citostáticos (rituximab, ciclofosfamida, azatioprina), IgG (0,4 mg/kg/día) y plasmaféresis. En general, una combinación de varios métodos de tratamiento puede lograr una mejora neurológica en un promedio de 1/3 de los pacientes con EP paraneoplásica. Además, el tratamiento del cáncer subyacente es más eficaz que la terapia inmunosupresora. La PE idiopática o autoinmune, en comparación con la PE paraneoplásica, responde mucho mejor a la terapia inmunomoduladora. La recuperación parcial o completa se correlaciona con una disminución en el nivel de anticuerpos de la membrana superficial. Cuanto antes se inicie el tratamiento, mejor será el pronóstico y menor será el defecto residual.

Literatura:

artículo “Encefalitis límbica. Revisión de la literatura y observaciones clínicas” G.G. Toropina, N.N. Yakhno, O.N. Voskresenskaya, I.A. Uspenskaya (Clínica de Enfermedades Nerviosas que lleva el nombre de A.Ya. Kozhevnikov de la Primera Universidad Médica Estatal de Moscú que lleva el nombre de I.M. Sechenov), Zh.M. Glozman, N.N. Polonskaya (Laboratorio de Neuropsicología, Facultad de Psicología, Universidad Estatal M.V. Lomonosov de Moscú, Moscú); Revista Neurológica, No. 3, 2013 [leer];

artículo “Síndromes neurológicos paraneoplásicos (clínica, diagnóstico y opciones de tratamiento)” Evtushenko S.K., Universidad Médica Nacional de Donetsk. M. Gorki; Revista Neurológica Internacional, No. 8(46), 2011 [leer];

artículo “Encefalitis límbica paraneoplásica en la práctica de un neurólogo y oncólogo” N. A. Schneider, D. V. Dmitrenko, Yu. A. Dykhno, V. V. Ezhikova (Universidad Médica Estatal de Krasnoyarsk que lleva el nombre del Prof. V. F. Voino -Yasenetsky; Centro Regional de Oncología Clínica de Krasnoyarsk que lleva el nombre de A. I. Kryzhanovsky); Revista Rusa de Oncología, No. 1, 2013 [leer];

artículo “Encefalitis límbica de etiología viral del herpes” E.V. Simonova, F.S. Kharlamova, V.F. Uchaikin (Institución Educativa Presupuestaria del Estado de Educación Profesional Superior Universidad Médica de Investigación Nacional de Rusia que lleva el nombre de N.I. Pirogov Ministerio de Salud de Rusia, Moscú), I.M. Drozdova, L.P. Semionova, A.E. Ángel (GBUZ "Hospital clínico de la ciudad de niños de Morozov"); revista "Infecciones infantiles" nº 4, 2014 [leer];

artículo “Lesiones del sistema nervioso central y periférico asociadas al virus del herpes: dos casos clínicos” Popova T.E., Schneider N.A., Petrova M.M., Nikolaeva T.Ya., Kantimirova E.A., Isaeva N. .V., Schneider V.A., Panina Yu. S., Dyuzhakova A.V., Dyuzhakov S.K. (Institución Educativa Presupuestaria del Estado de Educación Profesional Superior “Universidad Médica Estatal de Krasnoyarsk que lleva el nombre del Prof. V.F. Voino-Yasenetsky” del Ministerio de Salud de Rusia; Institución Presupuestaria del Estado Federal “Hospital Clínico No. 51” de la Agencia Federal Médica y Biológica de la Federación de Rusia, Zheleznogorsk; la Institución Educativa Presupuestaria del Estado Federal de Educación Profesional Superior “Universidad Federal del Noreste que lleva el nombre de M .K. Amosova”, Ministerio de Educación y Ciencia de Rusia, Yakutsk; Hospital Clínico Regional, Krasnoyarsk); revista “Neurología, neuropsiquiatría, psicosomática” No. 7(2), 2015 [leer];

artículo “Problemas en el diagnóstico de encefalitis límbica paraneoplásica” Schneider N.A., Dmitrenko D.V., Dykhno Yu.A. (GBOU HPE Universidad Médica Estatal de Krasnoyarsk lleva el nombre del Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Ministerio de Salud de Rusia), Ezhikova V.V. (Centro Regional de Oncología GKBUZ Krasnoyarsk que lleva el nombre de A.I. Kryzhanovsky, Krasnoyarsk); revista “Epilepsia y condiciones paroxísticas” No. 3, 2013 [leer];

artículo “Caso clínico de encefalitis límbica parainfecciosa crónica pseudotumor” Schneider N.A., Panina Y.S., Popova T.E. (GBOU VPO "Universidad Médica Estatal de Krasnoyarsk que lleva el nombre del Prof. V.F. Voino-Yasenetsky" del Ministerio de Salud de Rusia; Centro Neurológico de Epileptología, Neurogenética e Investigación del Cerebro, Clínica Universitaria, Krasnoyarsk); revista “Neurología, neuropsiquiatría, psicosomática” No. 3, 2014 [leer];

artículo “Encefalitis límbica parainfecciosa asociada con virus de la familia Herpes viridae” Schneider N.A., Panina Yu.S., Dmitrenko D.V., Kryzhanovskaya S.V., Molgachev A.A.; Universidad Médica Estatal de Krasnoyarsk que lleva el nombre. profe. V.F. Ministerio de Salud Voino-Yasenetsky de la Federación de Rusia; Centro Neurológico de Epileptología, Neurogenética e Investigación del Cerebro, Clínica Universitaria, Krasnoyarsk; Hospital Clínico No. 51 de la Agencia Federal Médico-Biológica de Rusia, Zheleznogorsk; 4 Centro Clínico Siberiano de la Agencia Federal Médico-Biológica de Rusia, Krasnoyarsk; 5 Centro de Tratamiento y Diagnóstico para Sistemas de Información Médica y Biológica, Krasnoyarsk (revista “Problemas de la salud de la mujer” No. 1, 2014) [leer];

artículo “Encefalitis autoinmune” de M.V. Davydovskaya, A.N. Boyko, I.A. Belyaeva, M.Yu. Martínov, E.I. Gusev; Departamento de Neurología, Neurocirugía y Genética Médica, Facultad de Medicina, Universidad Médica de Investigación Nacional de Rusia. N.I. Pirogov”, Moscú (Revista de Neurología y Psiquiatría, n.° 4, 2015) [leer];

artículo “¿Síndrome neuroléptico maligno o encefalitis autoinmune anti-receptor NMDA? Análisis de un caso clínico con desenlace fatal” D.I. Malin, V.N. Gladyshev Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú - rama de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Centro Federal de Investigaciones Médicas que lleva su nombre". vicepresidente Serbsky" del Ministerio de Salud de Rusia, Hospital Psiquiátrico Clínico nº 4 que lleva su nombre. P.B. Departamento de Salud de Gannushkina, Moscú (revista “Psiquiatría social y clínica” No. 1, 2017) [leer];

artículo “Estado epiléptico no convulsivo en la encefalitis límbica” Sherman M.A., Ardashev I.V., Ponomareva I.V., Sherman H.; Institución Educativa Presupuestaria del Estado Federal de Educación Superior "Universidad Médica Estatal de Kirov" del Ministerio de Salud de Rusia; KOGBUZ "Hospital clínico nº 1 de la ciudad de Kirov"; GBUZ "Hospital clínico regional nº 4", Chelyabinsk; Centro Médico a ellos. Sorasky, Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel (revista “Epilepsy and Paroxysmal Conditions” No. 4, 2016) [leer];

artículo “Enfermedades autoinmunes en la sección de trastornos del movimiento” de T.N. Slobodin, Academia Médica Nacional de Educación de Postgrado que lleva el nombre. P.L. Shupika Ministerio de Salud de Ucrania, Kiev (revista “Neuronews: psiconeurología y neuropsiquiatría” No. 2-2, 2015) [leer];

artículo “Encefalitis autoinmune con anticuerpos contra receptores NMDA” E.E. Vasenina, O.S. Levin, O.A. Gankina, A.Sh. Chimagomedova, D.I. Lévikov; GBOU DPO "Academia Médica Rusa de Educación de Postgrado", Moscú; GBUZ "Hospital Clínico de la Ciudad que lleva el nombre. SP Botkin”, Moscú, Rusia (Revista de Neurología y Psiquiatría, No. 2, 2017) [leer].

© Laesus De Liro

La patología a menudo conduce a la muerte. Esta forma de encefalitis suele diagnosticarse en mujeres con teratoma de ovario.

información general

- un grupo de enfermedades cerebrales. La inflamación del cerebro a menudo se desarrolla como resultado de una mordedura. garrapata de encefalitis, vacunas en un contexto de inmunidad debilitada, infección. A principios del siglo XXI se descubrió un nuevo tipo de enfermedad que tiene una etiología autoinmune.

¡Interesante! La enfermedad fue identificada y registrada por primera vez en 2007 por el científico H. Dalmau.

La encefalitis del receptor (encefalitis antirreceptor, encefalitis anti-receptor NMDA) es una inflamación aguda de las estructuras cerebrales causada por un ataque inmunológico al receptor NMDA. En este caso, las propias células de las células inmunitarias “atacan” el cerebro. La enfermedad es difícil de tratar y provoca demencia y disfunción del sistema nervioso.

La enfermedad afecta a mujeres y prácticamente nunca ocurre en hombres. A estas mujeres se les diagnosticó trastornos mentales, confusión y problemas intelectuales. También se encontró un mayor contenido de antígenos del receptor NMDA. La patología se clasifica como una de las formas de encefalitis límbica, que se manifiesta como trastornos psiquiátricos.

Hay varias etapas de la enfermedad:

1. Prodrómico. Aparecen síntomas de un resfriado: fiebre, fatiga, dolores de cabeza.
2. Psicópata. El paciente está atormentado por miedos irrazonables, depresión y la persona se retrae. Aparecen problemas de memorización, se alteran los procesos de pensamiento. Se desarrollan estados delirantes y alucinaciones de naturaleza visual y auditiva. Si busca ayuda psiquiátrica en esta etapa, el éxito del tratamiento está garantizado.
3. Areactivo. Se observa confusión de la conciencia, el paciente no reacciona a las actitudes verbales. El síndrome convulsivo se vuelve más frecuente. Una persona puede sonreír constantemente.
4. Hipercinético. Acompañado de actos motores involuntarios, una persona mueve la mandíbula, aprieta los dientes, cierra los ojos y agita los brazos. Las funciones autónomas están alteradas. La frecuencia cardíaca del paciente cambia, la presión arterial aumenta y se registra la sudoración excesiva.
5. Regresivo. La recuperación se produce siempre que la patología progrese durante no más de 2 meses. El período de rehabilitación va acompañado de amnesia.

La última etapa no ocurre en todos los casos. La encefalitis NMDA presenta una alta resistencia a los métodos terapéuticos, lo que conduce a la muerte.

Causas de la patología

Las principales causas de patología incluyen un ataque autoinmune a las células cerebrales, la presencia de procesos tumorales e infecciones. El proceso patológico comienza a progresar en humanos aproximadamente a los 25 años de edad, pero se conocen casos de enfermedad que se manifiesta en bebés de 8 meses.

El 50% de las pacientes fueron diagnosticadas con cáncer de ovario. Pero también se han notificado muchos casos de encefalitis en ausencia de oncología. En los niños, la enfermedad se detecta sin presencia de neoplasias.

En el cuerpo del niño, los anticuerpos contra los receptores NMDA comienzan a replicarse activamente, bloqueando la actividad de los receptores. Una vez que los anticuerpos entran en contacto con el receptor, las neuronas se dañan. Esto provoca el desarrollo de trastornos mentales, problemas con la función motora y ataques epilépticos. En muchos casos clínicos, los médicos no pueden determinar la causa específica de la enfermedad.

¿Cómo se manifiesta el cuadro clínico?

La encefalitis anti-receptor NMDA se presenta inicialmente con síntomas similares a los de la gripe que empeoran durante varias semanas. Muchos pacientes acuden por error a un psiquiatra, quien les diagnostica trastorno bipolar o esquizofrenia. Como resultado, la persona recibe un trato incorrecto, lo que empeora su condición.

Los signos varían en niños y adultos. Se observan alteraciones neurológicas menores. Los principales síntomas del trastorno infantil son problemas de conducta, convulsiones y trastornos psiquiátricos.

A medida que avanza la enfermedad, se desarrollan paranoia, trastornos mentales y convulsiones. El paciente mueve sus extremidades de manera extraña y tiene una mueca facial extraña. Se notan deterioro intelectual, disfunción de la memoria y problemas del habla.

Se detecta un mal funcionamiento en el funcionamiento del sistema autónomo. Se desarrolla insuficiencia respiratoria e inestabilidad de los parámetros arteriales. El paciente puede perder sensación.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de encefalitis del receptor se complica por la incapacidad de detectarla mediante resonancia magnética. Los resultados del estudio no muestran ningún cambio. El proceso patológico se detecta sólo de forma especial. Luego las lesiones se encuentran en la región temporal. A veces, los pacientes son remitidos a una tomografía por emisión de positrones, que revela la perfusión de la corteza cerebral.

Al realizar una punción y examinar el líquido cefalorraquídeo resultante, se detectan cambios menores: un aumento en la cantidad de proteínas y la concentración de inmunoglobulina. Los resultados de las pruebas de infecciones virales son negativos.

¡Nota! Para hacer un diagnóstico correcto se utiliza la prueba del título de anticuerpos del receptor NMDA en el líquido cefalorraquídeo y en suero.

Muchos pacientes con encefalitis por receptores tienen un tumor cerebral que se detecta después de que el paciente se recupera. Por tanto, el cribado oncológico es un método de diagnóstico obligatorio.

Como métodos de diagnóstico complementarios se utilizan un electrocardiograma, un análisis de sangre bioquímico, un análisis de heces y orina.

Métodos de tratamiento

La persona ingresa en la unidad de cuidados intensivos, ya que la patología a menudo conduce a problemas respiratorios. Es necesario realizar ventilación artificial de los pulmones.

Después del tratamiento de la encefalitis NMDA, la enfermedad no regresa durante 7 años.

Como métodos terapéuticos se llevan a cabo las siguientes manipulaciones:

• Plasmaféresis. Purificación de la sangre humana.
• Inmunoterapia. Se requiere la administración intravenosa de inmunoglobulinas y glucocorticoides.
• Uso de agentes citostáticos.
• El uso de medicamentos anticonvulsivos para eliminar las convulsiones.
• El uso de antipsicóticos para controlar las discinesias.

Si hay un tumor cerebral presente, se requiere intervención quirúrgica. La inclusión del tumor afecta la síntesis de anticuerpos que destruyen las fibras nerviosas. Cuanto más rápido se extirpe el tumor, más probabilidades habrá de recuperación.

Los científicos continúan estudiando la enfermedad para inventar métodos de tratamiento eficaces que puedan curar rápidamente al paciente. Para ello, es necesario investigar las estructuras moleculares implicadas en el proceso de regulación negativa de los receptores NMDA.

Entre los nuevos fármacos que complementan la terapia principal se encuentra la sustancia bortezomida, que mejora eficazmente la condición del paciente en las formas graves de la patología. La proteína comienza a producirse activamente, lo que da como resultado una mayor síntesis de anticuerpos. La bortezomida reduce la concentración de anticuerpos que influyen en la progresión de la encefalitis.

Pronóstico y complicaciones.

Las enfermedades autoinmunes son difíciles de diagnosticar. Si se hace un diagnóstico incorrecto, el paciente puede ser enviado a un hospital psiquiátrico, donde la terapia conduce a la progresión de los trastornos mentales. Muy a menudo estos pacientes caen en estado de coma. Si una persona ignora la medicación, aparecen trastornos autonómicos y la muerte ocurre en el 40% de los pacientes.

Como resultado de la investigación, se ha establecido que se observa un resultado favorable de la terapia siempre que los tumores se eliminen dentro de los 4 meses posteriores a su diagnóstico. Las primeras manifestaciones de encefalitis receptora molestan a una persona durante 2 meses. La persona ha estado internada en un centro médico durante 3 meses.

Después del alta de la clínica, los pacientes informan de una mayor impulsividad y problemas de concentración. Algunos pacientes evitan las consecuencias de la enfermedad.

A menudo, las enfermedades autoinmunes no pueden curarse por completo. El tratamiento ayuda a prevenir la progresión de la patología y eliminar complicaciones neurológicas graves. Si la encefalitis del receptor es causada por un proceso tumoral, la extirpación del cáncer garantiza el éxito de la terapia.

La encefalitis del receptor es una enfermedad compleja que requiere una terapia competente. La recuperación completa se produce con el contacto oportuno con un especialista profesional. Dado que el cuadro clínico de la enfermedad es similar al de muchos trastornos psiquiátricos, al paciente a menudo se le prescribe un tratamiento incorrecto. Esto conduce a un agravamiento de la situación.

Para la elaboración del artículo se utilizaron las siguientes fuentes:

Bogadelnikov I.V., Bobrysheva A.V., Vyaltseva Yu.V., Chernyaeva E.S. Encefalitis causada por anticuerpos contra los receptores neuronales NMDA // Journal of Child Health - 2013.

Malin D.I., Gladyshev V.I. ¿Síndrome neuroléptico maligno o encefalitis autoinmune anti-receptor NMDA? Análisis de un caso clínico con desenlace fatal // Revista de Psiquiatría Social y Clínica - 2017.

OBSERVACIONES DE LA PRÁCTICA

UDC 615.06+616.831-002

¿SÍNDROME NEUROLEPTICO MALIGNO O ENCEFALITIS AUTOINMUNE DEL RECEPTOR ANTISHIA? Análisis de un caso clínico con desenlace fatal

DI. Malin, V.N. Gladyshev

Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú - rama de la Institución Presupuestaria del Estado Federal

"FMICPN lleva el nombre. V.P. Serbsky" del Ministerio de Salud de Rusia, Hospital Psiquiátrico Clínico nº 4 que lleva su nombre. P. B. Gannushkina DZ Moscú

El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una complicación rara pero extremadamente peligrosa de la terapia neuroléptica, que cursa con hipertermia central, síntomas catatónicos con hipertonicidad muscular, alteración de la conciencia y un complejo de trastornos somatovegetativos. El curso del SNM se acompaña de cambios en los parámetros básicos de la homeostasis y la función de órganos y sistemas vitales del cuerpo y puede provocar la muerte. La mortalidad con SNM, según diversas publicaciones, oscila entre el 5,5 y el 10%, y la incidencia de desarrollo entre el 2 y el 0,01% de todos los pacientes que reciben antipsicóticos. El SNM se desarrolla con mayor frecuencia durante el tratamiento con neurolépticos en pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. La literatura mundial describe casos de desarrollo de complicaciones en pacientes con trastornos afectivos, demencia y psicosis orgánica. El desarrollo de SNM se puede observar cuando se prescriben antipsicóticos de varios grupos químicos, independientemente de su dosis. El desarrollo más común de complicaciones se observó cuando se prescribió un antipsicótico tradicional, el haloperidol. Hay descripciones del desarrollo de SNM con el uso de antipsicóticos atípicos: clozapina, risperidona, quetiapina y olanzapina, así como en el contexto de la retirada inmediata de fármacos psicotrópicos.

Hasta la fecha, la etiología y patogénesis del SNM aún no se comprenden completamente. La mayoría de los investigadores explican el desarrollo del SNM mediante el bloqueo de los receptores de dopamina en los ganglios basales y el hipotálamo, y no mediante el efecto tóxico directo de los antipsicóticos. En pacientes con SNM, hay una supresión de la actividad dopaminérgica y un aumento de la actividad adrenérgica y serotoninérgica. Varios investigadores consideran el SNM como una manifestación de encefalopatía neuroléptica aguda. Al mismo tiempo, el EEG revela signos de metabolismo.

Encefalopatía quelica con inhibición generalizada de la actividad eléctrica del cerebro. Los resultados de estudios clínicos y patogénicos han establecido que en la patogénesis del SNM y la esquizofrenia febril, los trastornos inmunológicos y el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica desempeñan un papel importante, con neurosensibilización del cuerpo y posterior daño autoinmune al sistema nervioso central. sistema, principalmente el hipotálamo y los órganos viscerales. Prueba de ello es la alta sensibilización humoral a diversos autoantígenos del cerebro con la detección de anticuerpos contra el lóbulo frontal, el tálamo y en una cantidad máxima (hasta un 66%) contra el hipotálamo. La causa de la muerte son las crecientes alteraciones de la homeostasis y, en primer lugar, del equilibrio hidroelectrolítico y la hemodinámica, así como el fenómeno del edema cerebral.

El análisis de los cambios patomorfológicos en pacientes con SNM letal no se presenta en la literatura mundial. Los cambios patomorfológicos descubiertos en el cerebro en la esquizofrenia febril (hipertóxica), y varios investigadores consideran el SNM como una forma de catatonia letal inducida por fármacos, no encajan en ninguna forma nosológica específica y pueden atribuirse a un proceso tóxico-distrófico en combinación con trastornos discirculatorios generalizados. En la región tálamo-pituitaria del cerebro de estos pacientes, se detectan los siguientes cambios: 1) hinchazón aguda, vacualización, isquemia y muerte de las células nerviosas; 2) hinchazón e hinchazón de las vainas de mielina de las fibras gangliocíticas; 3) hipertrofia y cambios distróficos en los microgliocitos.

Los factores de riesgo para el desarrollo de SNM son la presencia de insuficiencia orgánica cerebral residual en los pacientes (daño prenatal y perinatal previo, lesión cerebral traumática, infección e intoxicación). Supuesto,

que el agotamiento físico y la deshidratación, que se producen en el contexto de agitación psicomotora, pueden provocar una mayor sensibilidad a los neurolépticos y contribuir al desarrollo del SNM. Los factores de riesgo del SNM también incluyen la presencia de trastornos catatónicos.

El diagnóstico de SNM se basa en la identificación de los principales síntomas de la complicación: hipertermia central, síntomas catatónicos con desarrollo de estupor y rigidez muscular, alteración de la conciencia, así como cambios característicos en los parámetros de laboratorio (leucocitosis moderada sin desplazamiento de banda, leucopenia y aceleración de ESR, actividad aguda de CPK en el plasma sanguíneo).

El signo más temprano del desarrollo de SNM en pacientes con esquizofrenia y psicosis esquizoafectiva, que es importante para el diagnóstico de complicaciones, es la aparición de síntomas extrapiramidales con exacerbación simultánea de la psicosis y el desarrollo de trastornos catatónicos en forma de estupor con síntomas de negativismo y catalepsia En este sentido, algunos investigadores consideran el SNM como una variante neuroléptica de la catatonia maligna o febril, clasificándolas como enfermedades del mismo espectro. Esto se ve confirmado tanto por las manifestaciones clínicas comunes de la esquizofrenia febril y el SNM, como por la similitud de los trastornos bioquímicos e inmunológicos, así como por los principios generales de la terapia. Incluyen la abolición de los antipsicóticos, la prescripción de tranquilizantes, la terapia de infusión y la TEC. La eficacia del agonista del receptor de dopamina bromocriptina y del relajante muscular dantroleno en el SNM no ha sido confirmada por estudios basados ​​en evidencia. Existe evidencia de la eficacia de la plasmaféresis y la hemosorción. El pronóstico del curso del SNM depende de la rapidez con la que se interrumpe el tratamiento con neurolépticos y de la rapidez con la que se prescribe una terapia de infusión intensiva para corregir la homeostasis. Con la retirada oportuna de los neurolépticos, la adecuación de la terapia de infusión y el uso diferenciado de los métodos ECT, es posible lograr un efecto terapéutico en la mayoría de los pacientes dentro de los primeros 3 a 7 días, de acuerdo con las recomendaciones de B8M-5, se debe diferenciar el SNM. de enfermedades como encefalitis viral, lesiones volumétricas, vasculares y autoinmunes del sistema nervioso central, así como con condiciones asociadas con el uso de otras drogas (anfetaminas, fenciclidina, inhibidores de la monoaminooxidasa, antidepresivos serotoninérgicos y una serie de otras drogas).

En 2007 se describió por primera vez una serie de casos de encefalitis autoinmune del receptor KMBL, que cursaban con síntomas psicóticos y catatonia, trastornos autonómicos e hipertermia, y riesgo de muerte. Síntoma-

La naturaleza de esta enfermedad es similar al SNM y la catatonia febril y causa dificultades en el diagnóstico diferencial. La enfermedad es causada por anticuerpos contra las subunidades KR1 y KR2 del receptor de glutamato KMBL. La encefalitis anti-receptor MBP se describió inicialmente en mujeres jóvenes con teratomas de ovario. Posteriormente, sin relación con el proceso tumoral en personas de ambos sexos y diferentes edades. El diagnóstico de encefalitis anti-receptor KMBL se basa en la detección de autoanticuerpos contra las subunidades KR1 y KR2 del receptor de glutamato KMBL en el plasma sanguíneo y el líquido cefalorraquídeo. EN últimos años Se han identificado casos de encefalitis autoinmune en pacientes psiquiátricos con diagnóstico inicial de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, narcolepsia y trastorno depresivo mayor. El tratamiento de la enfermedad implica inmunoterapia con la administración de inmunoglobulina y metilprednisolona. Los fármacos de segunda línea utilizados cuando no hay efecto son rituximab en combinación con ciclofosfamida. Para aliviar la agitación psicomotora se pueden utilizar tranquilizantes, antipsicóticos atípicos o clopromazina. Existe experiencia positiva en el uso de TEC y plasmaféresis.

Caso clínico

El paciente Sh., nacido en 1988, ingresó para recibir tratamiento en el Hospital Psiquiátrico Clínico nº 4 que lleva su nombre. P.B.Gannushkina 18 de junio de 2015 con diagnóstico de trastorno psicótico polimórfico agudo.

Anamnesia. La herencia no está cargada de psicopatología. El embarazo y el parto de la madre de la paciente transcurrieron sin patología. Nacido a tiempo. El mayor de 2 hijos. Tiene una hermana menor. El desarrollo temprano es correcto. Por naturaleza era tranquila, equilibrada, sociable y activa. Sufrió enfermedades infecciosas infantiles sin complicaciones. Fui a la escuela a la edad de 7 años. Estudié bien. Se graduó de 9 grados de la escuela secundaria general, luego de la facultad de pedagogía y del instituto pedagógico. A los 22 años se casó. Vivía con su marido, un hijo del matrimonio de 3 años, buenas relaciones familiares. Trabaja en la escuela como maestra de escuela primaria. No tiene malos hábitos. Según su marido, el estado mental de la paciente cambió por primera vez desde principios de junio de 2015. Se volvió distraída, olvidadiza y ansiosa. Constantemente preguntaba a sus seres queridos: “¿le dio de comer al bebé?”, “fue al baño”, decía que era como si su “cabeza estuviera separada del cuerpo”, en ocasiones inesperadamente se caía al suelo, pero inmediatamente se levantó. 16/06/2015 solicitó examen a la Institución Presupuestaria del Estado Federal Centro Nacional neurología. La resonancia magnética del cerebro reveló signos.

áreas de gliosis en el lóbulo parietal derecho (8 mm-13 mm-18 mm), que deben diferenciarse de procesos isquémicos y desmielinizantes o ocupantes de espacio. No se obtuvieron datos de la presencia de aneurismas o malformaciones arteriovenosas en los niveles estudiados. En la tarde del mismo día, se puso ansiosa, inquieta, confundida y preguntó "¿qué está pasando alrededor?". Hubo un aumento de la presión arterial sistólica a 180 mmHg. Fue una noche inquieta. Al día siguiente empezó a expresar ideas ridículas, creía que le había “picado una garrapata” y que estaba embarazada. Afirmó que en su cabeza sonaban canciones. Periódicamente experimentaba miedo y ansiedad, le preocupaba no poder trabajar, creía que le “quitarían a su hijo”, decía “me moriré”, notaba que era como si alguien la controlara, sus movimientos eran sucediendo en contra de su voluntad. El 18 de junio de 2015 regresó al centro de neurología. En la recepción estaba emocionada, gritaba “¿dónde está mi mami?”, hablaba sola, agitaba los brazos caóticamente, gruñía, escupía. Debido a su conducta inapropiada, fue examinada por el psiquiatra de turno y involuntariamente fue hospitalizada en el PKB No. 4.

Estado mental al ingreso. La llevaron al departamento acompañada de enfermeros y la sometieron a inmovilización física. Examinado dentro de la cama. Hay poco acceso al contacto productivo. Tenso, ansioso, escuchando algo, mirando a su alrededor. Sólo responde al habla susurrada. Responde en voz baja, breve, a menudo asiente o niega con la cabeza. De la conversación se pudo revelar que llevaba varias noches sin dormir y que experimentaba afluencias de pensamientos en su cabeza, “el sonido de los pensamientos”. No niega la presencia de “voces” que interfieren con el sueño y le impiden responder preguntas. La respuesta es mayoritariamente "No lo sé". A veces grita fuerte, se retuerce y escupe.

Condición somática: altura, constitución correcta, nutrición satisfactoria. La piel y las mucosas visibles son de color normal. Hay marcas de inyección en el codo derecho. Hay erupciones rojas aisladas en la cara. La temperatura corporal es normal. Zev está tranquilo. En los pulmones hay respiración vesicular, sin sibilancias. VPN 16 por minuto. Los ruidos cardíacos son apagados y rítmicos. Frecuencia cardíaca 82 latidos/min. Presión arterial 130/80 mmHg. La lengua está limpia y húmeda. El abdomen es blando e indoloro a la palpación. El hígado y el bazo no son palpables. El síntoma de “golpeteo” es negativo en ambos lados. No hay hinchazón.

Estado neurológico: cara simétrica, pupilas B=8, fotorreacción conservada. Hay un aumento de los reflejos tendinosos. El tono muscular no aumenta. No hay signos meníngeos, no hay síntomas neurológicos focales.

Datos de exámenes de laboratorio. Un estudio de análisis de sangre y orina clínicos y bioquímicos generales no reveló ningún cambio patológico significativo, K^ VIH, HBSAg, MIS -

negativo, VB, Vb - no detectado. RPGA - tétanos - 0,77, difteria - 0,17. ECG: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 55-62 por minuto. EOS normales.

Dinámica de la afección y terapia continua. Desde el primer día de ingreso se le prescribió haloperidol 15 mg/día IM, trihexifenidilo 6 mg/día, tiaprida 400 mg/día IM, clorpromazina 25 mg/día IM. La agitación psicomotora se detuvo sólo por la noche. En los primeros días, el estado de la paciente permaneció inestable, hubo episodios de agitación psicomotriz con afluencia de experiencias alucinatorias, gritaba frases incoherentes, hablaba sola y se cubría la cabeza con una manta mientras estaba acostada en la cama. Tomó el tratamiento bajo coacción y comió muy poco con persuasión. El contacto productivo permaneció inaccesible. Poco a poco, durante la terapia, la agitación psicomotora se detuvo por completo. Sin embargo, la inhibición comenzó a aumentar con un aumento del tono muscular. La paciente permaneció inmóvil en la cama todo el tiempo, moviendo a veces los labios. Ella respondió sólo a palabras susurradas. Síntomas de “flexibilidad cerosa” y “ colchón de aire" Debido a la negativa a comer, desde el 23 de junio de 2015 se prescribió terapia de infusión con soluciones salinas y soluciones de glucosa hasta 800 ml por día. Sin embargo, no fue posible lograr una mejoría en el estado del paciente. A partir del 1 de julio de 2015 se suspendió el haloperidol y la tiaprida y se prescribió olanzapina a dosis de 20 mg/día, fenazepam 1 mg por la noche junto con terapia en infusión. Después de un período relativamente corto de mejora, cuando el paciente comenzó a moverse de forma independiente por el departamento y a comer alimentos, se produjo un deterioro. A partir del 6 de julio de 2015 se empezó a notar un aumento de la temperatura corporal hasta 38,5°C y taquicardia hasta 110 latidos. por minuto reapareció rigidez muscular de las extremidades inferiores y superiores, catalepsia con el síntoma de “colchón de aire”. En la sangre se detectaron niveles elevados de CPK (2.427 unidades/l) en el análisis de sangre bioquímico, ligera leucocitosis (8,4 mil), ECO 15 mm por hora. Para excluir patología somática, el paciente fue examinado repetidamente por un terapeuta: no se identificó ninguna evidencia de patología somática. La radiografía de pulmón del 14 de julio de 2015 no reveló sombras patológicas. Para prevenir la neumonía, se prescribió una terapia antibacteriana: ceftriaxona 1,0 IM 2 veces al día. A partir del 13 de julio de 2015 se suspendió la olanzapina y se aumentó la terapia en infusión a 1.200 ml/día. A pesar de las medidas terapéuticas adoptadas, el cuadro continuó siendo grave. El paciente estaba todo el tiempo en cama, se negaba a comer, prácticamente no respondía al tratamiento, a veces respondía sólo al habla susurrada, se notaban síntomas de “flexibilidad cérea”, persistía la hipertermia y la rigidez muscular. El 15 de julio de 2015 fue examinada por el neurólogo de urgencia de turno.

Conclusión: fenómenos de edema cerebral en el contexto del síndrome de intoxicación. Se recomienda realizar tomografía computarizada del cerebro, resonancia magnética con contraste y traslado a un hospital con unidad de cuidados intensivos. A las 19:50 horas, acompañado por un equipo de reanimación, el paciente fue trasladado al PSO del Hospital Clínico Municipal que lleva su nombre. S.P. Botkin para continuar con el tratamiento y el examen. Al ingresar, el estado fue evaluado como grave. El retraso con elementos de estupor persistió, no respondió al discurso dirigido y respondió mal a los estímulos dolorosos. Hubo un aumento del tono en los músculos de las extremidades y del cuello. El letargo, que periódicamente daba paso a la excitación, se limitaba a la cama, con la repetición de palabras individuales, similares a las estereotipias del habla. En el estado somático se observó palidez de la piel y taquicardia de hasta 110 latidos. por minuto, hipertermia. Para el diagnóstico diferencial de la enfermedad desmielinizante y la encefalitis, se realizó una punción lumbar: citosis 40 en 3 ml, proteína 0,33, linfocitos 37, neutrófilos 3. Se detectaron anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr, el virus del herpes, la Mycobacterium tuberculosis y el treponema pallidum. no detectado en el líquido cefalorraquídeo. Después del examen por parte de un especialista en enfermedades infecciosas, se eliminó el diagnóstico de encefalitis viral. Una resonancia magnética del cerebro con contraste realizada el 21 de julio de 2015 reveló un área de edema agudo en el centro semiovale derecho. que debe diferenciarse del accidente cerebrovascular isquémico agudo, tumoral, enfermedades desmielinizantes y autoinmunes. Los resultados de la inmunotipificación de los linfocitos del líquido cefalorraquídeo no confirmaron la enfermedad linfoproliferativa. En la unidad de cuidados intensivos se realizó terapia de infusión hasta 2 litros. por día bajo el control de diuresis, terapia de desintoxicación, terapia antibacteriana (cefritiaxona, amoxiciclina). A partir del 24 de julio de 2015 se añadió al régimen de tratamiento dexametasona 12 mg/día por vía intravenosa. A pesar de la terapia, el estado del paciente siguió siendo grave; hubo un aumento de la temperatura corporal a 40°C y una caída de la presión arterial.

Conclusión de la consulta de médicos de fecha 29 de julio de 2015. El estado del paciente es grave, persiste fiebre febril y síntomas catatónicos. Lo más probable es que el paciente padezca esquizofrenia febril. Los cambios revelados en el estudio de resonancia magnética, dada su discrepancia con la clínica, son aparentemente un hallazgo accidental y pueden ser consecuencia de un accidente cerebrovascular previo.

El 29 de julio de 2015 se produjo un paro respiratorio y cardíaco. Las medidas de reanimación iniciadas no condujeron a la restauración de la respiración y la actividad cardíaca. A las 22:15 se declaró muerte biológica.

En la autopsia. Encefalitis autoinmune con daño predominante a las estructuras subcorticales del cerebro: hipocampo, tálamo, hipotálamo. Infiltrados linfoplasmocíticos perivasculares con liberación de células inmunocompetentes en la sustancia de las estructuras subcorticales del cerebro; edema perivascular y pericelular; distrofia de las células ganglionares con citosis parcial y gliosis reactiva con formación de focos gliomesodérmicos. Causa de muerte: la muerte del paciente (causa primaria) se debió a encefalitis autoinmune, complicada con edema cerebral con dislocación de su tronco hacia el agujero magno (causa inmediata de muerte).

Análisis. Este caso clínico demuestra las dificultades del diagnóstico diferencial y el tratamiento del SNM. Un paciente de 26 años desarrolló un ataque psicótico agudo de estructura psicopatológica polimorfa con delirios sensoriales agudos, pseudoalucinaciones verbales y automatismos mentales. Desde los primeros días de manifestación, la estructura del ataque estuvo marcada por trastornos catatónicos en forma de impulsividad, negativismo (respondió solo al habla susurrada) y elementos de excitación hebefrénica (gruñidos, escupidas). Así, la estructura de la psicosis era característica de los ataques manifiestos tradicionalmente descritos en la esquizofrenia y la psicosis esquizoafectiva. En el contexto de la terapia neuroléptica con haloperidol y tiaprida, se observa un aumento de la inhibición con un aumento del tono muscular, aparece catalepsia con síntomas de "flexibilidad cérea" y "colchón de aire". Esta transformación de la psicosis es característica de etapa inicial desarrollo de ZNS. La interrupción del tratamiento con haloperidol y tiaprida y la prescripción del antipsicótico atípico olanzapina junto con la terapia de infusión sólo condujeron a una mejoría del estado del paciente durante un breve periodo de tiempo. Posteriormente, hay un aumento de los trastornos catatónicos: estupor, seguido de excitación, aparecen trastornos somáticos en forma de hipertermia, taquicardia, inestabilidad de la presión arterial, cambios característicos en los parámetros de laboratorio (leucocitosis menor sin desplazamiento de bastones nucleares, aceleración de la VSG y un aumento brusco (10 veces) de la actividad de CPK en el suero sanguíneo). Un examen somático, de laboratorio e instrumental minucioso, incluido el examen del líquido cefalorraquídeo y la resonancia magnética del cerebro con contraste, no pudo establecer la causa que podría subyacer al desarrollo del grave estado mental y somático del paciente. La muerte del paciente se produjo en un contexto de hipertermia y signos crecientes de edema cerebral, a pesar de la abolición de los antipsicóticos, la terapia intensiva y la prescripción de dexametasona. Los datos del examen patológico revelaron que el paciente tenía una manifestación de encefalitis autoinmune con daño a

estructuras subcorticales del cerebro, que fue la base de la discrepancia en el diagnóstico. Al mismo tiempo, la sangre y el líquido cefalorraquídeo del paciente no fueron analizados para detectar autoanticuerpos contra los receptores CMBA, sobre cuya base se diagnostica la encefalitis autoinmune. Además, los resultados del estudio patomorfológico no contradicen el diagnóstico de SNM, ya que los estudios clínicos y patogenéticos han demostrado el importante papel de la patología autoinmune con daño predominante al hipotálamo en la patogénesis del desarrollo de ataques febriles de esquizofrenia. Se sabe que los neurolépticos, cuando se combinan con proteínas del plasma sanguíneo, adquieren las propiedades de haptenos contra los cuales comienzan a formarse anticuerpos que bloquean su efecto antipsicótico. En determinadas condiciones, aparentemente son capaces de desencadenar el desarrollo de un proceso autoinmune y provocar el desarrollo del SNM. Se debería notar,

que el algoritmo de diagnóstico para SNM hasta hace poco no implicaba analizar la sangre y el líquido cefalorraquídeo para detectar la presencia de autoanticuerpos contra los receptores CMBA. Al mismo tiempo, en la literatura mundial hay descripciones de casos en los que el diagnóstico inicial de SNM se revisó después de que se detectaron autoanticuerpos contra los receptores CMBA en la sangre y el licor. Se puede suponer que el diagnóstico precoz del SNM con la abolición de los antipsicóticos, el nombramiento de una terapia de infusión adecuada y la TEC evitaría la muerte. Sin embargo, la peculiaridad de este caso fue que incluso antes de la manifestación de la psicosis, el paciente mostró cambios en la resonancia magnética del cerebro en forma de un área de gliosis, lo que no permitió excluir por completo la presencia de un trastorno orgánico actual. enfermedad del sistema nervioso central y hacer un diagnóstico de una enfermedad endógena: esquizofrenia o psicosis esquizoafectiva basándose en la estructura de los trastornos psicopatológicos.

LITERATURA

1. Avrutsky G.Ya. Raisky V. A. Tsygankov B. D. Clínica y curso

síndrome neuroléptico maligno (encefalopatía neuroléptica febril aguda) // Journal. neuropatol. y un psiquiatra. 1987. vol. 9. págs. 1391-1396.

2. Govorin N.V., Lozhkina A.N. Anticuerpos contra los antipsicóticos y su papel.

en los mecanismos de formación de resistencia terapéutica durante la psicofarmacoterapia de pacientes con esquizofrenia paranoide // Journal. neuropatol. y psiquiatría. 1991. Edición. 7, T. 91. págs. 117-121.

3. Kekelidze Z.I. Chekhonin V.P. Condiciones críticas en psiquiatría.

M.: GNTsSSP im. V.P. Serbsky, 1997. 362 p.

4. Malin D.I. La eficacia de la plasmaféresis en el tratamiento. efectos secundarios y complicaciones de la terapia neuroléptica // Psiquiatría social y clínica. 1993. No. 4. P. 82-84.

5. Malin D.I. Efectos secundarios de los psicofármacos. METRO.:

Libro universitario, 2000. 207 p.

6. Malin D.I., Ravilov R.S., Kozyrev V.N. La eficacia de la bromocriptina y el dantroleno en la terapia compleja del síndrome neuroléptico maligno // Russian Psychiatric Journal. 2008. N° 5. Págs. 75-81.

7. Romasenko V.A. Esquizofrenia hipertóxica. M.: Medicina,

8. Tiganov A.S. Esquizofrenia febril: cuadro clínico, patogénesis, tratamiento.

M.: Medicina, 1982. 128 p.

9. Tsygankov B.D. Patrones clínicos y patogénicos de desarrollo.

Ataques febriles de esquizofrenia y su sistema de tratamiento. - M.; -1997.- 232c.

10. Chekhonin V.P., Morozov G.V., Morkovkin V.M., Kekelidze Z.I. Estudio inmunoquímico de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica en condiciones críticas provocadas por esquizofrenia febril y encefalopatía alcohólica aguda // Mat. VIII Congreso de Neuropatas. y un psiquiatra. M., 1988. T 3. P. 132-134.

11. Agrawal S., Vincent A., Jacobson L. et al. Tratamiento exitoso de la encefalitis límbica antirreceptor de N-metil-d-aspartato en un niño de 22 meses con plasmaféresis e inmunomodulación farmacológica // Arch. Dis. Niño. 2009. vol. 95. pág. 312.

12. Braakman H.M., Moers-Hornikx V.M., Arts B.M. et al. Perlas y ostras: terapia electroconvulsiva en la encefalitis anti-receptor NMDA // Neurología. 2010. vol. 75. págs. 44-46.

13. Caroff S.N. El síndrome neuroléptico maligno // J. Clin. Psiquiatra. 1980. vol. 41, N 3. P. 1-26.

14. Caroff SN, Mann SC Síndrome neuroléptico maligno // Psicofarmacol. Toro. 1988. vol. 24. P.25-29.

15. Consoli A., Ronen K., An-Gourfinkel I. et al. Catatonia maligna por encefalitis anti-receptor NMDA en una joven de 17 años: reporte de caso // Niño Adolesc. Mento psiquiátrico. Salud. 2011. vol. 5. pág.15.

16. Dalmau J., Tuzun E., Wu HY, Masjuan J. et al. Encefalitis paraneoplásica del receptor anti-N-metil-D-aspartato asociada con teratoma ovárico // Ann. Neurol. 2007. vol. 61. págs. 25-36.

17. Dalmau J., Gleichman A. J., Hughes E. G. et al. Encefalitis anti-receptor NMDA: serie de casos y análisis de los efectos de los anticuerpos // Lancet Neurology. 2008. vol. 7, N. 12. R. 1091-1098.

18. Dalmau J., Lancaster E., Martínez-Hernández, M. R. et al. Experiencia clínica e investigaciones de laboratorio en pacientes con encefalitis anti-NMDAR // Lancet Neurology. 2011. vol. 10, N 1. Págs. 63-74.

19. Ghaziuddin N., Alkhouri I., Champine D. et.al. Tratamiento con TEC de catatonia maligna/SNM en un adolescente: una lección útil sobre diagnóstico y tratamiento retrasados ​​// J. ECT. 2002. vol. 18, n. 2. págs. 95-98.

20. González-Valcárcel J., Rosenfeld M.R., Dalmau J. Diagnóstico diferencial de encefalitis por anticuerpos anti-receptor NMDA // Neurología. 2010. vol. 25. págs. 409-413.

21. Keck P.E., Papa H.G., Cohen B.M., McElroy S.L., Nierenberg A.A. Factores de riesgo del síndrome neuroléptico maligno. Un estudio de casos y controles // Arq. Gen. Psiquiatría. 1989. vol. 46. ​​​​pág. 914-918.

22. Keck P.E., Papa H.G., McElroy S.L. Disminución de la frecuencia del síndrome neuroléptico maligno en una población hospitalaria // Amer. J. Psiquiatría. 1991. vol. 148, N 7. P. 880-882.

23. Kiani R., Lawden, M., Eames P. et al. Encefalitis anti-receptor NMDA que se presenta con catatonia y síndrome neuroléptico maligno en pacientes con discapacidad intelectual y autismo // Br. J. Psic. Toro. 2015. vol. 39. págs. 32-35.

24. Kruse J.L., Jeffrey J.K., Davis M.C. et al. Encefalitis por receptor anti-N-metil-Daspartatere: una revisión específica de la presentación clínica, el diagnóstico y los enfoques del tratamiento psicofarmacológico // Ann. Clínico. Psiquiatría. 2014. vol. 26. págs. 111-119.

25. Kuppuswamy P.S., Takala C.R., Sola C.L. Manejo de los síntomas psiquiátricos en la encefalitis anti-NMDAR: una serie de casos, revisión de la literatura y direcciones futuras // Gen. Psiquiatría hospitalaria. 2014. pág. 1-4.

26. Lancaster E., Dalmau J. Autoantígenos neuronales: patogénesis, trastornos asociados y pruebas de anticuerpos // Nature Reviews Neurology. 2012. vol. 8, N 7. P. 380-390.

27. Lee A., Glick D., Dinwiddie S. Terapia electroconvulsiva en un paciente pediátrico con catatonia maligna y encefalitis límbica paraneoplásica // J.ECT. 2006. vol. 22. págs. 267-270.

28. Lee E.M., Kang J.K., Oh J.S. et al. Hallazgos de la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa con encefalitis por receptor anti-N-metil-D-aspartato que mostraron grados variables de catatonia: informe de tres casos // J. Epilepsy Res. 2014. vol. 4, n. 2. págs. 69-73.

29. Levenson J.L. Síndrome neuroléptico maligno // Am. J. Psiquiatría5y. 1985. vol. 142, N 10. P. 1137-1145.

30. Luchini F., Lattanzi L., Bartolomei N. et al. Catatonia y síndrome neuroléptico maligno: ¿Dos trastornos del mismo espectro? Informes de cuatro casos // J. Nerv. Mento. Dis. 2013. vol. Pág. 36-42.

31. Mann SC, Auriacombe M., Macfadden W. et al. Catatonia letal: aspectos clínicos e intervención terapéutica. Una revisión de la literatura // Encephale. 2001. vol. 27. págs. 213-216.

32. Matsumoto T., Matsumoto K., Kobayashi T., Kato S. La terapia electroconvulsiva puede mejorar los síntomas psicóticos en la encefalitis anti-receptor NMDA // Psychiatry Clin. Neurociencias. 2012. Vol.66, N 3. P. 242-243.

33. Mirza MR, Pogoriler J., Paral K. et al. Intercambio de plasma terapéutico para la encefalitis por anticuerpos anti-receptor de N-metil-D-aspartato: informe de un caso y revisión de la literatura // J. Clin. Aféresis. 2011. vol. 26. págs. 362-365.

34. Moscovich M., Novak F., Fernandes A. et al. Síndrome neuroléptico maligno // Arq. Neuropsiquiatr. 2011. N 5. P. 751-755.

35. Norgard NB, Stark J.E. Síndrome neuroléptico maligno asociado a olanzapina // Farmacoterapia. 2006. vol. 26. págs. 1180-1182.

36. Patel A.L., Shaikh W.A., Khobragade A.K. et al. Terapia electroconvulsiva en el síndrome neuroléptico maligno resistente a fármacos // JAPI. 2008. vol. 56. págs. 49-50.

37. Reulbach U., Dutsch C., Biermann T. et al. Gestionar un tratamiento eficaz para el síndrome neuroléptico maligno // Cuidados críticos. 2007. vol. 11. págs. 4-10.

38. Sakkas P.I., Davis J.M., Janicak P.G., Wang Z.Y. Tratamiento farmacológico del síndrome neuroléptico maligno // Psicofarmacol. Toro. 1991. vol. 27. págs. 381-384.

39. Spivak B. Malin D., Kozirev V. et al. Frecuencia de neurolépticos malignos.

Síndrome en un gran hospital psiquiátrico de Moscú // Eur. Psiquiatría. 2000. vol. 15. págs. 330-333.

40. Spivak B. Malin D., Vered Y. et al. Evaluación prospectiva de los niveles circulatorios de catecolaminas y serotonina en el síndrome neuroléptico maligno // Acta Psychitr. Escanear. 2000. vol. 101. págs. 226-230.

41. Stauder K.N. Die todliche Katatonie // Arq. Psiquiatra. Nervenkr. 1934.

Bd. 102. S. 614-634.

42. Steiner J., Walter M., Glanz W. et al. Aumento de la prevalencia de diversos anticuerpos contra el receptor de glutamato de N-metil-D-aspartato en pacientes con un diagnóstico inicial de esquizofrenia: relevancia específica de los anticuerpos IgG NR1a para distinguirlos de la encefalitis por el receptor de glutamato de Nmetil-D-aspartato // JAMA Psychiatry. 2013. vol. 70. págs. 271-278.

43 Strawn J.R., Keck P.E., Caroff S.N. Síndrome neuroléptico maligno // Am. . Psiquiatría. 2007. vol. 164. págs. 870-876.

44. Titulaer M.J., McCracken L., Gabilondo I. et al., Tratamiento y factores pronósticos para el resultado a largo plazo en pacientes con encefalitis anti-receptor NMDA: un estudio de cohorte observacional // Lancet Neurology. 2013. vol. 12, N 2. Págs. 157-165.

45. Trollor J.N., Sachdev P.S. Tratamiento electroconvulsivo del síndrome neuroléptico maligno: revisión y reporte de casos // Aust. N. Z. J. Psiquiatría. 1999. vol. 33. págs. 650-659.

46. ​​Tsutsui K., Kanbayashi T., Tanaka K. et al. Anticuerpo anti-receptor NMDA detectado en encefalitis, esquizofrenia y narcolepsia con características psicóticas // BMC Psychiatry. 2012. Vol.12. Pág. 37.

SÍNDROME NEUROLEPTICO MALIGNO O ANTI-NMDA AUTOINMUNE

¿ENCEFALITIS DEL RECEPTOR? Análisis de un caso clínico con desenlace fatal

DI. Malin, V.N. Gladyshev

El artículo está dedicado al análisis de un caso clínico que terminó en muerte, con discrepancia entre el diagnóstico clínico y los datos del examen patológico. Aborda el problema de la complejidad del diagnóstico y diagnóstico diferencial del síndrome neuroléptico maligno y el llamado síndrome autoinmune.

Encefalitis del receptor Nogo KMEL. Se ofrece una discusión detallada del estado del problema en estudio con un análisis de publicaciones modernas.

Palabras clave: catatonia letal (febril), síndrome neuroléptico maligno, encefalitis por receptores neurolépticos autoinmunes, TEC, plasmaféresis, inmunoterapia.

¿SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO O ENCEFALITIS AUTOINMUNE DEL RECEPTOR ANTI-NMDA?

Análisis de un caso clínico fatal

DI Malin, V.N. Gladyshev

Los autores analizan un caso clínico fatal, cuando la investigación del patólogo cuestionó el diagnóstico clínico. El artículo analiza las dificultades en el diagnóstico, así como el diagnóstico diferencial entre el síndrome neuroléptico maligno y el llamado receptor autoinmune NMDA.

encefalitis. Los autores proporcionan una descripción del estado del arte y una revisión de la literatura reciente sobre el tema.

Palabras clave: catatonia letal (febril), síndrome neuroléptico maligno, encefalitis autoinmune por receptor NMDA, TEC, plasmaféresis, inmunoterapia

Malin Dmitry Ivanovich - Investigador jefe del Departamento de Tratamiento de Enfermedades Mentales del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú, una rama de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Centro Federal de Investigaciones Médicas que lleva su nombre". V.P.Serbsky" del Ministerio de Salud de Rusia; correo electrónico: [correo electrónico protegido].

Gladyshev Vitaly Nikolaevich - Médico jefe adjunto del Hospital Psiquiátrico Clínico No. 4 que lleva su nombre. P.B. Casa de Salud Gannushkina, Moscú